初诊患者填写相关信息后挂号/复诊患者凭卡挂号――到相关诊室就诊――取药/办理住院/检查――出院
市区各委、办、局，各直属单位，各医保定点医疗机构：
为了提高医疗保障水平，加强医疗保险管理，经市政府同意，现就2013年调整市区职工医保和居民医保有关政策通知如下：
一、职工基本医疗保险
（一）调整有关门诊特殊病种治疗待遇。
1、将恶性肿瘤门诊化疗的用药范围由93种扩大至《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的150种抗肿瘤药物（西药编号551~656、中成药编号900~943）和12种其他辅助用药（西药编号962~971、1267~1268）。患有恶性肿瘤参保人员需在门诊化疗的（含抗激素治疗，下同），应按规定到社保中心登记并在市区约定一家进行化疗的医院后（含社区卫生服务中心），在门诊化疗期间发生的上述药品费用及检查、注射、留察床位费用，在一个疗程限额之内的（抗激素治疗限定西药编号634~643 的激素类药，一年为一个疗程，终身不超过五个疗程），按门诊特殊病种治疗规定的医疗费用基金支付部分，不再个人垫付报销，直接由社保经办机构按规定与医疗机构结算；超过疗程限额的由个人负担。一个疗程限额暂定为8000 元（不含自费、自理费用）。
2、将血友病按规定门诊特殊病种治疗支付的费用限额，由原每年8000元提高至30000元。
（二）提高和调整约定社区门诊医疗统筹待遇和转诊结算办法。
1、参保人员约定社区的门诊医疗费用统筹基金最高支付限额，由原在职4500 元、退休5500 元，分别提高至5000 元和6000元。
2、门诊约定社区的参保人员按规定转诊到非约定医疗机构门诊就医的，每次转诊费用由约定社区医疗机构根据病情，确定限额（不含自费、自理费用），在限额以内发生的医疗费用基金支付部分，不再个人垫付报销，直接由社保经办机构按规定与转入的医疗机构结算，并纳入约定社区医疗机构考核总额；超过限额的费用原则上由个人负担。
二、居民基本医疗保险
（一）提高居民医保住院医疗费用限额。参保居民住院医疗（含门诊特殊病种治疗）每年可由基金按比例支付的医疗费用最高限额，由原17万元提高至20万元，参保连续缴费满5年及以上的，在此基础上增加5万元。
（二）调整居民医保转诊医疗费用结算办法和待遇。
参保居民按规定转诊至非约定医疗机构门诊或住院的，每次转诊费用由约定社区医疗机构根据病情，确定限额（不含自费、自理费用，二、三级医疗机构住院费用限额由市卫生局和社保中心联合制订参考标准），在限额以内发生的医疗费用基金支付部分，由社保经办机构按规定与转入的医疗机构结算，并纳入约定社区医疗机构考核总额（包括限额内的个人负担部分）；超过限额的费用原则上由个人负担。未办理转诊手续的，在参照转诊的同类人员限额内，按规定报销。社区医疗机构原则上应按不同级别的医疗机构逐级转诊，一般应首先在二级医疗机构诊治，复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。市内二级医疗机构基金支付比例由原65%提高至75%。
（三）参保居民肾功能衰竭在门诊血透（滤过）、腹透治疗，应在市区约定一家定点医疗机构，按规定医疗费用基金支付部分，不再个人垫付报销，直接由社保经办机构与血（腹）透医疗机构按职工医保“人头费”办法结算。
（四）将参保居民产前检查的费用纳入居民住院医疗费用支付范围，其限额为600 元，与住院分娩的医疗费用一并结算报销。
三、本通知除第二条（二）的规定从2013 年4 月起执行外，其余规定均从2013 年1 月1 日起执行，其中医疗费用原由个人垫付报销的，在2013 年7 月1 日前仍按原办法结算。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
