晋中市中医院就医指南

晋中市医疗保险转诊转院管理

1、转诊转院条件

(1)危重病人，定点医院无条件诊治，需转院才能抢救者；

(2)医保患者住院后，经多次检查会诊，住院时间超过10天以上仍不能明确诊断的病例；

(3)专科疾病，定点医院无条件治疗的或治疗专业不对口的，如精神病、传染病等；

(4)因病情需要，需做某项特殊检查治疗的，定点医院无此项设备或无条件开展 此项业务的；

(5)高难度手术和定点医院未开展的治疗项目。

2、转诊转院审批

需经定点医疗机构组织会诊，确需住院的由主治医师以上人员填写转诊转院审批表，科主任签字，定点医院医保科审核盖章，医保科主任签字，报医保中心批准后方可转诊转院。

医保住院医疗费用报销计算方法

（一）职工医保统筹基金支付计算方法：

1、统筹基金=（住院总费用--个人支付费用）×报销比例

2、个人支付费用=起付线（400）+乙类药5%+监护费10%+特殊材料费（10%--25%）+自费药+自费项目费用及超医保限价部分

（二）城乡居民费用报销计算方法：

1、统筹基金=（住院总费用--个人支付费用）×报销比例

2、个人支付费用=起付线（首次500、未成年250）+乙类药5%+自费药+自费项目费用及超医保限价部分

晋中市医疗保险转诊转院管理

1、转诊转院条件

(1)危重病人，定点医院无条件诊治，需转院才能抢救者；

(2)医保患者住院后，经多次检查会诊，住院时间超过10天以上仍不能明确诊断的病例；

(3)专科疾病，定点医院无条件治疗的或治疗专业不对口的，如精神病、传染病等；

(4)因病情需要，需做某项特殊检查治疗的，定点医院无此项设备或无条件开展 此项业务的；

(5)高难度手术和定点医院未开展的治疗项目。

2、转诊转院审批

需经定点医疗机构组织会诊，确需住院的由主治医师以上人员填写转诊转院审批表，科主任签字，定点医院医保科审核盖章，医保科主任签字，报医保中心批准后方可转诊转院。

晋中市离休干部床位费报销标准

      享受省(部)级医疗待遇离休干部每人每天床位费报销标准为:本省范围内60元，转省外就医120元；享受司局级医疗待遇人员每人每天床位费报销标准为:本省范围内50元，转省外就医100元；其它离休干部为每人每天床位费报销标准为:本省范围内40元，转省外就医80元。床位费超过以上标准的，按此标准报销。未达到此标准的，按床位费实际收费报销。

晋中市离休干部材料费使用规定

      离休干部在就医时，因病情需要，体内置放材料费单项费用不超过3000元的贵重医用材料，符合本市基本医疗保险规定支付范围的，可按实际发生费用报销，离休干部本人不负担。享受县处级及其以下医疗待遇的离休干部，使用单项费用3000元、10000元(不含3000元、10000元)的贵重医用材料，个人自付10%，1000元及以上的个人负担20%；享受司局级医疗待遇的离休干部使用上述材料个人自付部分分别为5%、15%；享受省(部)级医疗待過和按副省(部)长级标准报销医疗费待遇的离休干部,使用上述材料个人自付部分分别为2%、8%。

离休干部门诊开药量

慢性病不超过7日。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等疾病,可放宽到不超过一个月用药量。

离休干部外购药品

住院期间如需外购药品时，由主管医师开处方并填写转诊表，转诊表上写明原因到医保科盖章，由家属去医保中心备案后（紧急情况可电话备案）方可外出购药，外购药品费用回医保中心报销。

基本医疗保险基金支付范围

1、缴费职工在定点医疗机构就诊、住院符合规定的药费、检查费、检验费、放射费、手术费、材料费、住院床位费等。

2、因紧急抢救等到定点医院就诊，在就近公立医院就诊的医药费(限本次急诊)。

3、因公外出或请假探亲期间突患急症，在当地就近公立医院(城市在县级以上、农村在乡镇以上)就诊的医药费用。

4、批准异地就医、转诊转院的医药费和床位费。

5、确因病情需要，经医保中心批准安装的人工器官符合报销规定的购置费用。

6、国家、省、市规定基本医疗保险基金开支的项目、费用。

基本医疗保险不予支付的范围

1．各种不属于医保基金支付的自费药品。

2．挂号费、诊疗费、出诊费、伙食费、空调、取暖费等。

3．住院病人自院方开出出院通知单后的一切费用。

4．疗养、康复、自行到非定点医疗机构就医的一切费用。

5．打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、因本人违法、因责任事故引起的食物中毒，交通肇事、医疗事故等发生的一切费用。

6．出国以及到港、澳、台探亲、开会、治谈、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费。

7．用于教学、科研、临床验证的各种检査治疗及药品的一切费用。

8．患职业病，因工负伤或者工伤复发，女工生育的费用。

9．治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

10．未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用；其它药品，超出规定差率收取的费用。

11．其他由国家、省、市社会保障管理部门规定不应在基本医疗保险中支付的费用。

医疗保险不予支付的非疾病治疗项目

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查、设计、手术，治疗处置费用（如粉刺、座疮、疤痕、色素沉着、雀斑、黑斑、老人斑、脱痣、护肤、平疣、面膜、口吃、打鼾（呼吸窘迫症手术除外）、兔唇、隆鼻、对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、穿耳、腋臭、植发、多毛症、染发、假发、洁牙、牙列不齐矫治、色斑牙、隆乳、平足、割六指等等）。

2.各种减肥、增肥、增高、戒烟等费用。

3.各种健康体检（如婚前医学检查、游泳体检、出境体检、入学体检）。

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防服药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、保健咨询、营养咨询、婚育咨询、性咨询、疾病预测、人体信息诊断仪检查费等）。

医疗保险不予支付的治疗项目

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

医疗保险不予支付的诊疗设备、医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子术CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：各种按摩器、理疗器具、药枕、药垫、各种牵引带、拐杖、钢头颈、胃托、腹托、肾托、子宫托等）。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5.擅自增加的诊疗项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用

医疗保险不予支付的服务项目

挂号费、院内外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

医保常见自费项目

中医诊察费、煎药费、空调费、临时租赁床、陪侍费、救护车费、会诊费、出诊费、一次性生活用品（脸盆、痰盂等）；各种不属于医保基金支付的自费药品；治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等；住院病人自院方开出出院通知单后的一切费用。