天津市南开医院就医指南

1.挂号

2.各科室就诊

3.收费缴费处

4.相关检查

5.缴费

6.取药

7.回家

天津市南开医院关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险

有关问题的通知

各区、县人力社保局，市社保中心，各有关单位:

为做好基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）工作，根据市人力社保局、市财政局、市卫生局《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发

〔2011〕27号）（以下简称《规定》），现就有关问题通知如下：

一、《规定》第二条中的“参保人”是指参加本市基本医疗保险并享受待遇的人员。

参保人自享受基本医疗保险待遇之日，纳入参保所属年度意外伤害险给付范围。

二、参保人于2011年5月3日前发生的意外伤害医疗费用，已由基本医疗保险支付的，不再由意外伤害险给付；已联网上传或全额垫付申报待结算的，继续按照基本医疗保险规定程序和标准支付，不再由意外伤害险给付。

参保人于2011年1月1日前发生的意外伤害，其后续治疗医疗费用，意外伤害险不予给付，仍由社保经办机构按照规定的程序和标准由基本医疗保险支付。

三、参保人意外伤害发生的住院医疗费用，超过意外伤害险资金给付标准部分，受托保险公司按照基本医疗保险规定的标准代为支付，再与社保经办机构结算。该部分费用纳入参保人当年度统筹基金及大额医疗救助最高支付限额，不设起付标准。

社保经办机构应当将医疗费用的审核标准和规范对受托保险公司进行培训和指导，并对受托保险公司代支费用进行复核。经复核不符合基本医疗保险规定的，社保经办机构不予结算。对不予结算的费用，社保经办机构应书面告知受托保险公司，并注明费用明细和不予结算的原因。

对受托保险公司受理给付的案件，社保经办机构不再对保险责任进行复核。

四、符合大额医疗救助、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、1-6级伤残军人医疗补助、非典后遗症医疗补助范围的参

保人，应由基本医疗保险基金支付的意外伤害住院医疗费用，仍按照救助补助待遇标准支付。上述人员身份的确定以参保人意外伤害发生之日为准。

五、经有关部门认定由第三人承担部分责任的，应由参保人个人承担部分的医疗费用由意外伤害险给付。

应由第三人承担的医疗费用，且无法确定第三人或第三人不支付的，受托保险公司根据参保人先行支付申请，由意外伤害险先行给付，其中应由基本医疗保险基金先行支付部分，与社保经办机构结算。对不符合先行支付条件的，受托保险公司应在5个工作内书面告知参保人，并说明不予先行支付的原因。

参保人因第三人原因导致意外伤残或身故的，由意外伤害险承担一次性意外伤残给付或意外死亡给付。

六、意外伤害险先行支付第三人应承担部分医疗费的，由受托保险公司负责向第三人追偿。追偿所得资金，首先用于偿还意外伤害险资金先行给付部分；剩余资金用于退还基本医疗保险基金先行支付部分，并纳入基本医疗保险统筹基金，相应核减基本医疗保险基金先行支付及参保人该年度统筹基金支付金额。

七、参保人因突发疾病造成身体伤害的，意外伤害医疗费用由意外伤害险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。

参保人因突发疾病遭受身体伤害，经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的，发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

八、参保人同时申报意外伤害和疾病医疗费用的，受托保险公司在给付意外伤害医疗费用后，出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件直接报送社保经办机构。疾病医疗费用部分，由社保经办机构按基本医疗保险有关规定审核支付。

九、参保人中断享受基本医疗保险待遇期间发生意外伤害的，由意外伤害险资金按规定标准承担当年度意外伤害医疗费给付、意外伤残给付和意外死亡给付。

十、参保人申报意外伤害住院医疗费时，仅能提供本市医保专用票据蓝联（社保报核联）的，各服务网点应当受理，受托保险公司留存票据复印件。

参保人票据丢失或不能提供票据蓝联（社保报核联）的，按照基本医疗保险票据丢失管理有关规定办理。

十一、受托保险公司与社保经办机构因费用结算发生争议的，可以提请市基本医疗保险结算争议调处机构调处。

十二、本通知自2012年1月1日起施行，2017年12月31 日废止。

二Ｏ一二年一月十二日

医院地址： 天津市南开区长江道6号 联系电话： 022-27435004（医务科），27435001（院办）

周边交通

公交： 乘12、38、600、603、609、800、841、858、863、905、906路车或乘坐地铁二纬路站下车均可到达。

天津市南开医院“医指通”预约流程：

1、选择预约方式

医指通网站www.eztcn.com（24小时为您服务）；

市内预约热线400-6511-800

（工作时间：7:30—18:00）；

异地预约热线022-26690818

（工作时间：7:30—18:00）；

医院现场终端预约服务中心。

2、按导向预约

选择医院——选择科室——选择医生——选择就诊时间。

3、预约成功

患者收到提示短信，请保留短信至就诊结束，如误删短信，请致电400-6511-800查询。

4、打印就诊凭证

就诊当日，患者在规定的凭证打印时间内，到医院门诊医指通终端机处凭预约时提供的手机号和手机短信提示的会员号打印就诊凭证。

5、取号就医

请患者持机打就诊凭证，到挂号窗口交费挂号，随后到相关科室就诊。

办理住院医保手续流程

1.持住院证到住院处办理住登院记并交纳预缴款。预缴款收据保存好，出院结算使用。

2.去病房办理入科手续。

3.住院3日内必须办理住院待遇资格确认书，超过5天未办理住院待遇资格确认书者，不再享受医保待遇。

4.持医保卡、医保证、身份证、住院证、到医保结算窗口办理住院待遇资格确认书。

5.医保卡、医保证有误或不能网上办理住院待遇资格确认书者，需在住院证上加盖医保章后持现有医保卡、医保证、身份证到参保人员所属社险分中心办理住院待遇资格确认书。将住院待遇资格确认书交到本院医保结算窗口。

6.因意外伤害引发疾病住院，患者与意外伤害保险服务中心联系（电话：4006596196）

参保人员住院期间注意事项

1.参保人员住院期间须将医保卡、医保证、身份证留在患者身边以备随时查验。

2.住院期间，患者不得离院。

3.违反1、2条规定造成医保拒付由患者自行承担费用。

4.患者依据每日清单认真核对费用，发现问题及时与所住科室护士长联系。

5.依据治疗情况，由病房护士通知随时补交预缴款。

办理出院医保手续流程

1.病房通知患者出院，于当日内将患者费用结清并从网上办理出科。

2.患者于出院转天持预缴款收据来医保结算窗口进行医保结帐，自费部分以医保结算为准，预缴款多退少补（特殊情况另行通知）。

医保患者住院医疗费个人现金支付部分计算

自负部分构成：

1、起付线（门槛费）：年度内第一次住院1700元，第二次起500元。转院或上次住院不足起付线部分需补齐。

2、自费部分（非医保规定支付项目及药品）：腹腔镜手术(除胆囊切除术、妇科腹腔镜手术以外)所用材料、腹部彩超250元其中160元自费、心脏彩超250元其中130元自费及每日清单中带有☆标记部分。材料费超过4万元部分，放化疗期间肿瘤辅助用药超5000元部分，医保支付最高限额以上部分，住院期间使用的限门诊用药。

3、增负部分：住院期间内使用的增负药品、材料费（每日清单中带有＃标记部分）。

及医保规定特殊检查、治疗需按规定增负。

4、自负比例部分：按照患者人员类别分为在职（15％）、退休（10％）、建国前老工人（5％）

（发生费用－起付线－自费部分－增负部分后乘以个人自负比例）。

个人现金支付部分计算：

个人现金支付部分＝起付线+自费部分+增负部分+自负比例部分

住院前门（急）诊费用结算

患者住院前在门诊发生的医疗费用交患者单位，由单位交所属区、县医保分中心按门诊费用申报。

急诊抢救留观并转入院患者其在急诊留观期间发生的医疗费用交患者单位，由单位交所属区、县医保分中心按急诊留观申报（由接诊医师开具急诊留观证明加盖诊断证明章及医保章，费用明细、处方及票据加盖医保章）。

三、退费流程：

1.相应科室退确认→主诊医生确认允许退费→收费处退费

（1）、医生确认退费：1.药品退费，要求该病人的药品在药房必须是未发药（或已退药）的状态

2.检查退费，要求该病人的申请单在医技科室必须是未确认(或已退确认）的状态

（2）、收费处退费：医生确认退费后，持缴费收据到收费处才能退费。