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重症医学科

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重症医学科简介
（一）科室概况大足区人民医院重症医学科是一个集临床、科研、教学等于一体的综合性科室。现有副主任医师2名，主治医师4名，医师3名，其中硕士研究生1名。主管护师2名，护师15名，护士24名。配有多台进口呼吸机、多功能心电监护仪、微量泵、输液泵、中央监护系统及有创监护仪、POCT系统（含全自动血气分析系统）、颅内压监护仪、连续血液净化系统（CRRT）、PICCO容量监测仪、纤维支气管镜、电动洗胃机、床旁X光机、气压治疗仪、压低温治疗仪、床旁彩超机等专科先进设备。能独立开展有创、无创机械通气，血流动力学监测，连续性血液净化，肠内肠外营养支持。经过十余年的发展，重症医学科对各类内、外、妇产科危急重病人的呼吸、循环、内环境的管理及监护有丰富的临床经验并抢救了大量危重病人，包含高血压脑出血、重症急性胰腺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭、心肺脑复苏、各类中毒、各类创伤及术后休克病人，特别是对重型颅脑外伤、重症急性胰腺炎、脑出血、休克等具有丰富的临床经验。精湛的教学科研：不断提高医疗质量的同时，科研教学也是重症医学科倡导的重点。带教过程中可是医护人员常被评为“教学工作优秀带教老师”、“受学生好评教师”，并荣获2012-2013年度护理组“优秀带教科室”。到目前为止，在核心期刊发表医学论文十余篇，承担省部级、市局级、厅局级科研项目《PICCO指导下容量复苏在治疗脓毒性休克时预防肺水肿及心力衰竭的推广应用》、《PICCO指导下的肺水管理技术在急性重症胰腺炎所致ARDS序贯通气中的研究》、《低血容量休克在PICCO指导下容量复苏对心力衰竭及血管外肺水管理的研究》、《以PICCO监测技术明确镇静镇痛对多发创伤患者循环系统稳定性的影响的临床研究》、《picco指导下连续性血液净化技术CCRP在急性肾损伤并发心力衰竭中应用的临床研究》等科研工作共计十项，获科研支助经费达80余万元。（二）科室特色硬件设备：科室配备床位40张，开放床位20张，有多功能电动病床20张，其中包括2间负压病房，能够收治危重型甲流、危重症手足口病等传染病患者；每个床位均配备独立吊塔及多功能监护仪；拥有各种型号呼吸机11台，其中包括 Drager 等多功能呼吸机、无创呼吸机及便携式呼吸机等，满足各种类型机械通气以及转运危重患者等需求；另外拥有床边血气分析仪、CRRT机、无创血流动力学监测仪、电除颤仪、临时起搏器、纤维支气管镜、呼末二氧化碳监测仪、排痰机、物理增温、降温仪、注射泵，输液泵，营养泵等一批先进设备，为危重病人的综合抢救提供了有力的硬件支持。 CRRT机血液灌流机 有创呼吸机无创呼吸机 纤维支气管镜可视喉镜 床旁心电图机除颤仪 输液泵 PICCO监测仪技术水平：科室近6年来承担着大足区危重病人的抢救工作，多项技术均为大足地区首例，如2011年在ICU首次开展CRRT支持技术，2012年开展了心脏手术的监护， 2013年开展了纤支镜肺泡灌洗术，2014年开展了PICCO监测技术，2015年开展了经皮鼻空肠造瘘术,2016年开展了重症超声、体外抗凝下行CRRT治疗在凝血功能障碍危重患者的应用技术等。目前我科各级医师均能熟练地进行动静脉穿刺置管、气管插管、支纤镜检查等，并能综合应用有创或无创机械通气技术、循环支持技术、血液净化技术、心肺脑复苏技术、感染控制技术和营养支持技术进行病人的抢救，医护团队成功救治了一大批危重病人，获得同行及社会的高度评价。对休克、多脏器功能衰竭（呼吸衰竭、心功能衰竭、肾功能衰竭）、ARDS、DIC、创伤、颅脑神经重症、产科重症等有丰富的抢救经验和较高抢救成功率。 1、CRRT技术CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，在为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。CRRT适应症：1）重症急性肾功能损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2）非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒草物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征及各种生物伤等。护理方面科室能达到：①严密观察生命体征。②监测电解质及肾功能。③保证血管通路的通畅：维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本的要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管处的敷料能达到保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时更换敷料，以减少感染的机会。能及时观察局部有无渗血、渗液、红肿等。④能注意并发症的观察及预防：a出血 b凝血 c感染。2、PICCO监测技术---即脉搏轮廓温度稀释心排量监测技术PICCO监测技术可及时、便捷、连续地反映危重患者的血流动力学状态 ，血流动力学监测已广泛应用于危重症，是一项全新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量及外周血管阻力、心博量变化损伤更小，各类参数结果可直观应用于临床，监测每次心博量，治疗更及时，导管放置过程更简单等优点。适应症：各类休克、ARDS、急性心功能不全、肺动脉高压、心脏及腹部大手术、严重创伤、脏器移植手术，其相对于肺动脉导管有更小的创伤性。科室保证了以下护理方面工作：在监测的过程中做好病情的观察：生命体征、意识变化，补液过程中严密观察CVP和PICCO的测量结果，以便及时调整补液速度、量和性质。严格记录24小时出入量，根据观察和监测结果指导进出量，调整血管活性药物的使用。导管的护理：a保证监测的准确性：应注意每次PICCO定标至少3次以上，定标的液体一般为冰盐水（要求与血液温度相差12摄氏度）10ml-15ml，4秒内匀速注入，定标首次测量前需暂停中心静脉输液30秒以上。b导管的护理：密切观察管路连接处装置有无松动脱出及血液反流现象，保证了三通、管路及换能器等连接牢固。监测期间使用加压袋，压力保持在300mmHg，持续给予肝素盐水冲洗管道，保持管道的通畅性，每班校零点1次，每小时冲洗1次，观察动脉插管内有无回血，压力的指针是否在绿区。同时观察皮肤粘膜、穿刺伤口、胃肠道以及有无颅内出血倾向。每天更换连接导管，每周更换敷料。拔管护理：病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，在动脉导管拔出后按压15-30分钟加压包扎，予1.0-1.5kg沙袋压迫6-8小时，同时观察肢体的温度、颜色及足背动脉拨动的情况，降低局部渗血可能。3、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及内镜下空肠造瘘术(PEJ)PEG 或PEJ是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。适应症：①中枢神经系统损伤引起的吞咽困难。 ②脑卒中、脑外伤、植物人。 ③头颈部肿瘤放疗或手术前后。④呼吸功能障碍作气管切开者。⑤食管穿孔、食道吻合口漏。⑥腹部手术后胃瘫、胃肠淤积者。⑦重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者（胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养）。科室在护理方面完成了以下工作：PEG术后6－12小时给予行胃内管饲，而PEJ术后即给予进行肠内管饲。管饲时略抬高床头，管饲制剂、速度及管饲量应个体化。造瘘管的日常护理：每日清洁造瘘管以保持清洁与通畅。一般可每8-12小时常规冲洗一次，每次管饲后冲洗一次，使用不同管饲制剂交替输注时先冲洗一次。胃造瘘管至少停留两周可达半年以上。4、休克患者在床旁超声指导下容量复苏重症超声作为重症病人的监测和评估工具，已经成为国际重症领域的热点问题。由于超声动态、实时及可重复的特点，使其不仅仅可以用于病情评估，还可以进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。超声作为临床医生快速监测评估工具被形象比喻为“看得见的听诊器”，引领着重症病人的临床治疗进入可视化时代。
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