46岁月经来了20天还没干净可以考虑激素疗法、止血药、中药调理、刮宫术、子宫内膜消融术等方法进行治疗。由于长时间的阴道出血可能影响身体健康，建议及时就医以便获得专业的评估和治疗。

1.激素疗法

激素疗法通过口服或注射雌孕激素来调节月经周期，通常需要在医生指导下使用。此方法适用于内分泌失调引起的异常子宫出血。

2.止血药

止血药如氨甲环酸可通过抑制纤溶酶活性达到止血效果，在医师处方下服用。适合急性大量出血导致月经时间延长的情况。

3.中药调理

中医师会根据个体差异开具汤剂或丸散等中成药以调养气血、固摄胞宫。对于因气虚、血瘀等原因造成的经期紊乱有益。

4.刮宫术

刮宫术是一种常见的妇科手术，通过刮取子宫内膜组织来止血和诊断疾病。当药物治疗无效且怀疑有器质性病变时可考虑行此手术。

5.子宫内膜消融术

子宫内膜消融术是利用高频电流或冷冻技术破坏过度增生的子宫内膜组织。对于子宫内膜增厚所致不规则出血具有较好的治疗效果。

建议患者及时就医，完善相关检查，如B超检查、宫颈涂片检查等，以明确诊断。日常生活中注意个人卫生，勤换卫生巾，并保持外阴干燥清洁，以免滋生细菌，诱发感染。